中醫(yī)病案記錄

　　姓名：曹??

　　性別：男

　　年齡：85歲

　　入院時(shí)間：2025年06月19日

　　記錄時(shí)間：2025年06月25日

　　一、四診摘要

　　1.望診：面色：蒼白少華

　　舌象：舌質(zhì)紅稍紫，苔薄少（或光剝），舌下絡(luò)脈暗紅、見血泡

　　形態(tài)：精神倦怠，腹部稍膨隆

　　2.聞診：語聲低微，未聞及異常氣味

　　3.問診：主訴：便秘?cái)?shù)日（大便成型軟便，解時(shí)費(fèi)力），食欲不振，尿頻尿急

　　伴隨癥：輕度腹脹，無腹痛；頸部疼痛緩解（曾用曲馬多）；無惡心嘔吐、咳嗽胸悶

　　既往：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移12年、2型糖尿病、青光眼

　　4.切診：脈象：脈稍促（脈率快而不穩(wěn)）

　　腹診：腹韌，全腹輕壓痛，無反跳痛

　　二、中醫(yī)辨證分析

　　1.病機(jī)核心：氣陰兩虛為本：高齡久病，癌毒內(nèi)耗，氣血津液虧虛（面色白、舌紅少苔、脈促）。瘀毒內(nèi)結(jié)為標(biāo)：癌毒瘀阻下焦，氣滯血瘀（舌質(zhì)紫暗、舌下血泡、腹韌壓痛）。

　　腑氣不通：氣虛推動(dòng)無力，陰虧腸燥失潤（便秘費(fèi)力、腹脹）。

　　2.臟腑定位：

　　脾腎虧虛：納差、乏力、尿頻（脾失健運(yùn)，腎氣不固）。

　　大腸津虧：便秘?cái)?shù)日、解便費(fèi)力（津虧腸燥）。

　　3.辨證結(jié)論：

　　氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，腑氣不通

　　三、中醫(yī)診斷

　　病名：虛勞（癌病）、便秘

　　證型：氣陰兩虛兼瘀毒內(nèi)結(jié)證

　　四、治則治法

　　益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒，潤腸通腑

　　治法解析：益氣養(yǎng)陰：補(bǔ)脾腎之氣，滋肝腎之陰，固本培元。

　　化瘀解毒：緩消瘀毒而不傷正，兼顧抗癌。（考慮患者還在進(jìn)行內(nèi)分泌抗雄激素治療，這里我減掉了）

　　潤下通腑：潤腸導(dǎo)滯，避免峻瀉傷氣陰。

　　五、方藥選擇

　　主方：增液湯合黃芪湯加減

　　生黃芪 30g太子參 15g白術(shù) 30g當(dāng)歸12g麥冬 15g桃仁 9g火麻仁 15g枳殼 10g陳皮 6g甘草 6g丹參15g

　　方解：益氣養(yǎng)陰：黃芪、白術(shù)、太子參補(bǔ)氣生津，扶正固本

　　增液潤燥:麥冬，增水行舟，潤腸通便

　　化瘀活血:桃仁、丹參

　　行氣通腑：火麻仁、枳殼，白術(shù)，潤腸下氣，助腑氣下行

　　調(diào)和藥性陳皮、甘草

　　煎服法：

　　每日1劑，水煎至300ml，分2次溫服（避開西藥服用時(shí)間）。